แบบลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

คำขอรับเงินเบียความพิการ

เปิดรับลงทะเียน

ชื่อ-นามสกุล

วัน/เดือน/ปีเกิด

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน

โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ประเภทความพิการ

พิการทางสายตา

พิการทางการได้ยินหรือ่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนใหวหรือร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

มีความประสงค์ขอรับเบี้ยพิการโดยวิธีการดังนี้

รับเงินสดด้วยตัวเอง

รับเงินสดโดยบุคคลผู้รับมอบอำนาจ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ

ชื่อบัญชีธนาคาร

หมายเลขบัญชีธนาคาร